I fabbisogni nutrizionali in gravidanza: i micronutrienti

Se l’incremento energetico raccomandato in gravidanza è limitato (+350 Kcal nel secondo trimestre e +460 Kcal nel terzo trimestre), altrettanto non si può dire dell’intake di micronutrienti.

Le richieste di quasi tutti i micronutrienti (vitamine e minerali) sono infatti aumentate in gravidanza in particolar modo per folati e ferro.


Folati

Il deficit di folati al concepimento e durante il primo trimestre di gestazione predispone al rischio di malformazioni fetali, in particolar modo difetti del tubo neurale e cardiopatie.

Il valore ottimale di folatemia all’interno dei globuli rossi, per ridurre al minimo il rischio mal formativo, è di 906 nmol/L; per raggiungere tale valore è necessario che l’integrazione cominci almeno 2 mesi prima del concepimento e prosegua per tutto il primo trimestre di gravidanza.

Adeguati livelli di folati sono fondamentali anche nel 2° e 3° trimestre di gestazione per mantenere nella norma i livelli di omocisteina che, se elevati, possono favorire la comparsa di importanti patologie ostetriche (IUGR – preeclampsia, ed anche tromboembolia materna).

Il livello di riferimento in gravidanza è di 600 mcg al giorno (50% in più rispetto alle donne in età fertile) (LARN 2014).

Donne con specifici fattori di rischio (es assunzione di farmaci antiepilettici; pregresso figlio affetto da malformazioni del tubo neurale, diabete) necessitano di una supplementazione maggiore (4/5 mg al giorno).


Ferro

Le richieste di ferro in gravidanza aumentano da 10 mg/die a 27 mg/die (LARN 2014) per far fronte alle richieste sia del feto che della placenta, oltre che all’espansione della massa eritrocitaria.

Le donne obese sono a maggior rischio di anemia perché l’aumento dell’infiammazione riduce l’assorbimento intestinale del ferro.

Inoltre, la disponibilità di ferro per il feto dipende anche dai meccanismi di trasporto placentare. L’OMS nel 2011 ha stimato che circa il 38% delle donne inizia la gravidanza già in condizioni di anemia (Hb < 11 g/dl). L’anemia in gravidanza si associa ad un aumentato rischio di basso peso alla nascita, parto prematuro ed emorragia post partum (Harrison et Al. 2011). In presenza di valori di Hb < 11 è necessaria la supplementazione: l’OMS consiglia dai 60 ai 120 mg al giorno in base al grado di anemia.

Un metodo più preciso per valutare le riserve di ferro di una donna in gravidanza già nel primo trimestre, prima che si riducano i livelli di emoglobina, è il dosaggio della ferritinemia plasmatica. Nelle donne con ferritinemia < 30 mcg/l, indice di una ridotta riserva di ferro, è utile supplementare con 80-100 mg /die di ferro, mentre nelle donne con valori di ferritinemia compresi tra 30-70 mcg/l è sufficiente una supplementazione con 30-40 mg/die (Milman et Al. 2008).

Al momento in Italia non esistono specifiche raccomandazioni sulla supplementazione di ferro in gravidanza. E’importante ricordare però che il ferro contenuto nella maggior parte degli integratori multivitaminici non è generalmente sufficiente a correggere l’anemia e in queste pazienti è comunque necessaria una supplementazione mirata. Sarebbe preferibile assumere il ferro lontano dai pasti per favorirne il massimo assorbimento.

Il ferro è contenuto in molti alimenti sia di origine vegetale che animale, ma il suo assorbimento a livello intestinale è molto variabile in relazione alla dieta e ad altri fattori.

Fonti alimentari di ferro
A maggiore biodisponibilità: carni e pesci (per porzione, 100 gr di carne e 150 gr di pesce, hanno lo stesso contenuto di ferro);
a minore biodisponibilità: uova, legumi, frutta secca, ortaggi a foglia verde scuro, erbe aromatiche;

Fattori inibenti o limitanti l’assorbimento del ferro
tannini (contenuti in tè, caffè, vino rosso); fitati (presenti nella crusca dei cereali e negli spinaci); polifenoli (presenti in frutta, verdura e nel vino rosso); un apporto eccessivo di calcio.

Consigli:

Mangiare carne (compresa quella bianca) o pesce, una volta al giorno

Per migliorare l’assorbimento del ferro contenuto negli alimenti di origine vegetale, si consiglia di consumare nello stesso pasto alimenti ricchi di vit. C (ad es. kiwi, peperoni, fragole, agrumi,…) e di utilizzare come condimento del succo di limone ed erbe aromatiche (menta, timo, prezzemolo, …).


Iodio

Lo Iodio è un minerale indispensabile durante la gravidanza perché implicato nella sintesi degli ormoni tiroidei ed è determinante nel corretto sviluppo neurologico fetale. Un grave deficit di Iodio in gravidanza determina la comparsa di cretinismo; inoltre, è dimostrato (Bath 2013) che anche deficit lievi-moderati aumentano il rischio di ritardo dello sviluppo neurocognitivo nei bambini. L’Italia ancora oggi è un paese a carenza iodica moderata (ISS 2008).

In gravidanza il fabbisogno di Iodio aumenta passando dai 150 mcg die pregravidici ai 200 mcg al giorno. (LARN 2014)

Consigli:

Lo iodio è contenuto in molti alimenti ma in misura molto variabile a seconda del territorio di provenienza.

Per raggiungere i livelli di assunzione raccomandati è necessario il consumo di piccole quantità – pari a 5 g (un cucchiaino da caffè) – di sale iodato, tutti i giorni.


Calcio

La richiesta di calcio durante la gravidanza è di 1200 mg al giorno, 200 mg in più rispetto alla donna in età fertile e alla donna che allatta. E’ dimostrato (Cochrane 2014) che un intake inadeguato aumenta il rischio di sviluppare ipertensione gestazionale e preeclampsia, tanto che l’OMS consiglia la supplementazione con 1.5-2 g di calcio elementare al giorno dalla 20° settimana di gestazione in tutte le donne in gravidanza ed in particolare nelle gravide a rischio di sviluppare disordini ipertensivi (donne obese, ipertese preconcezionali, gravidanze gemellari).

In Italia ad oggi non esistono specifiche raccomandazioni sulla supplementazione di Calcio. È bene però identificare le pazienti a rischio di carenza, quali ad esempio coloro che non consumano latticini perché alimenti non graditi o perché intolleranti al lattosio; oppure pazienti con aumentate necessità nutrizionali (ad esempio le adolescenti) o ancora pazienti di specifiche etnie (es. sud americane – cinesi) che hanno geneticamente livelli più bassi di lattasi. Tutte queste pazienti potrebbero beneficiare di indicazioni nutrizionali mirate ed eventualmente della supplementazione.

Il Calcio è contenuto soprattutto nel latte e nei suoi derivati (va sottolineato che i prodotti parzialmente o totalmente scremati apportano una quantità di grassi inferiore, a parità di contenuto di Calcio). Anche alcuni pesci (soprattutto pesce azzurro) e alcuni alimenti di origine vegetale come semi (sesamo, lino, cumino), mandorle, alcuni legumi (soia, ceci, fagioli) e alcuni ortaggi (cima di rapa, carciofi) sono fonti di Calcio, seppur in quantità minore.

Al fine di incrementare l’apporto di questo minerale può essere utile prediligere acque ad alto contenuto di calcio ad elevata biodisponibilità (> 200 mg/l), il cui contenuto è facilmente verificabile nell’etichetta nutrizionale e può variare da pochi mg a oltre 400 mg/l.


Vitamina D

La vitamina D o colecalciferolo è un pro-ormone prodotto per il 90% dal deidro-colesterolo cutaneo dopo esposizione alla luce solare. Solo il 10% della vitamina D viene introdotta con la dieta. I suoi livelli plasmatici possono variare in relazione alla pigmentazione cutanea, al peso corporeo e all’età. La vitamina D è implicata in numerosi processi fisiologici tra cui la regolazione dell’omeostasi del calcio.

Il deficit di vitamina D in gravidanza è stato associato a ridotta crescita ossea intrauterina, a maggior rischio di carie in età pediatrica ed inoltre ad aumentato rischio di sviluppare preeclampsia (Wei et al 2012 BJOG) e diabete gestazionale (Poel et Al 2012); alcune evidenze suggeriscono inoltre che una carenza materna di vitamina D possa predisporre ad un maggior rischio di asma, eczema e riniti allergiche nei bambini (Tabesh et al BMJ 2013).

Il miglior modo per valutare lo stato di vitamina D dell’organismo è il dosaggio della 25-OH vitamina D3. Si definisce ipovitaminosi D la presenza di valori di 25-OH vitamina D3 inferiori a 30 ng/ml.

Ad oggi non vi è indicazione al dosaggio sistematico dei livelli di vitamina D in tutte le donne in gravidanza, ma recenti discussioni di panel di esperti internazionali e nazionali (SIMP-SIPPS-SIP 2015) suggeriscono che la donna in gravidanza ed allattamento dovrebbe assumere almeno 600 UI/die di vitamina D, ponendo l’attenzione sul rischio di deficit soprattutto per le etnie con iperpigmentazione cutanea o con scarsa esposizione alla luce solare.

Nella pratica clinica potrebbe essere ragionevole prevedere la supplementazione di tutte le gravide con 600 UI/die fin da inizio gravidanza e supplementare con dosi maggiori (1.000-2.000 UI/die) le donne a rischio di deficit (obese, ridotta esposizione alla luce solare, malassorbimento, adolescenza, aumentato rischio preeclampsia).

Tabella riassuntiva:

Fonte dati:

  • “Consensus sull’alimentazione: età fertile, gravidanza e allattamento”; Linee operative, Sistema Socio Sanitario Regione Lombardia
  • LARN IV revisione
  • OMS
  • ISS 2008
  • SIMP-SIPPS-SIP 2015
  • Studi scientifici citati nel testo